Bei unserem Marcumar-Patiententreffen im Oktober 2000 lautete das Schwerpunktthema "Der Herzpatient beim Zahnarzt". Dr. Peter Dittmer, niedergelassener Zahnarzt aus Bad Lauterberg, hat in zwei Referaten besonders wichtige Aspekte der zahnärztlichen Behandlungen von Herzpatienten erläutert. Dabei kamen ihm seine guten Verbindungen zur Zahnklinik Göttingen und seine große praktische Erfahrung zu Gute, denn es gibt kaum wissenschaftliche Literatur zu diesen Themen. Heute veröffentlichen wir eine Zusammenfassung des ersten Vortrags. Über den Beitrag „Endokarditis-Prophylaxe beim Herzklappen-Patienten“ berichten wir in einem weiteren Abschnitt.

Von Dr. Peter Dittmer
und Dr. Barbara Bialucha

Bei zahnärztlich-chirurgischen Maßnahmen muss der Zahnarzt die besondere Blutungsgefahr, die bei einem „Marcumar-Patienten“ besteht, beachten. Das Medikament vermindert dosisabhängig die Gerinnbarkeit des Blutes und wird zum Schutz vor Thrombosen und Embolien gegeben. Häufige Gründe für diese Therapie sind künstliche Herzklappen, Herzrhythmusstörungen („absolute Arrhythmie“), Thrombosen oder Embolien.

Bei kleineren zahnärztlichen Behandlungen wie Präparation von Zähnen, vor dem Legen von Füllungen, für Überkronungen oder Zahnsteinbehandlung ist eine Änderung der Marcumartherapie nicht erforderlich.

Vor jeder Zahnbehandlung mit besonderer Blutungsgefahr ist hingegen für den Zahnarzt die Kenntnis des aktuellen Gerinnungswertes wichtig. Dabei ist die international übliche Angabe der INR (International Normalized Ratio) wünschenswert. Weniger geeignet ist die Angabe des "Quick" in Prozent, weil dieser je nach Herkunft und Reinheit der verschiedenen Labortests bei ein- und demselben Patienten unterschiedliche Werte ergeben kann. Bei der INR entspricht ein Wert von 1 immer einer normalen Blutgerinnung. Eine INR von 2 bedeutet eine Verdoppelung der Gerinnungszeit, eine INR von 3 die dreifache Gerinnungszeit.

Von der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde wurde schon 1966 in einer Stellungnahme festgestellt, dass

bei Werten im unteren therapeutischen Bereich (INR 2-2,2) die Extraktion (das Ziehen) eines oder mehrerer Zähne sowie auch eine Osteotomie (Eröffnung des Kieferknochens) ohne stärkere Blutungsgefahr möglich ist.
bei umfangreichen Gebisssanierungen mit ungenügender Möglichkeit zur lokalen Blutstillung eine vorübergehende Senkung der INR auf 1,5 bis 2,0 angezeigt ist.
in Zweifelsfällen Patienten mit ausgedehnten zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen stationär zu behandeln sind, da unter Umständen durch Verminderung der Antikoagulation (Gerinnungshemmung) Risiken entstehen können. Das Marcumar wird in diesen Fällen zwei bis drei Tage vor dem Eingriff abgesetzt.
Die Marcumar-ungeschützte Phase wird mit Heparin überbrückt. In diesen Fällen müssen die Marcumar- und die Heparinwirkung engmaschig kontrolliert werden.


Früher wurde zum Absetzen von Marcumar zwei Tage vor dem Eingriff und Anheben des "Quick"-Wertes auf 30 Prozent geraten. In neueren Publikationen wird zunehmend häufiger empfohlen, die Gerinnungshemmung nicht zu vermindern, da selbst längere Blutungen weniger Risiken in sich bergen als die mögliche Provozierung eines Infarktes oder einer Thrombose wegen unzureichender Gerinnungshemmung. Mit anderen Worten: Für den Patienten ist ein eventueller Blutverlust letztendlich wesentlich weniger bedrohlich als das Risiko einer Gerinnselbildung.


Die Empfehlungen der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (European Society of Cardiology) von 1996 besagen, dass

für zahnärztliche Eingriffe ein INR-Wert von 2-2,5 angebracht ist
dieses durch Absetzen der Marcumar-Behandlung ein bis drei Tage vor dem Eingriff in den meisten Fällen erreichbar ist
in den meisten Fällen nicht mit Heparin behandelt zu werden braucht
mit der Marcumar-Behandlung am Tage des Eingriffs wieder begonnen werden kann


In einer Auswertung sämtlicher englischsprachiger Publikationen zu dieser Thematik hat ein Autor keinen einzigen Fall einer schweren Blutung unter Beibehaltung der Gerinnungshemmung gefunden. Grundsätzlich sollte die Vorgehensweise abgestimmt werden: auf die Grunderkrankung des Patienten und auf den zahnärztlichen Eingriff.

Zwar gibt es auch heute keine vollkommene Einigkeit darüber, bei welchem INR-Wert welcher zahnärztliche Eingriff sicher durchgeführt werden kann. Die Experten-Empfehlungen der Zahnärzte und diejenigen der Kardiologen unterscheiden sich nur wenig. Sie sind in den beiden hellgrünen Kästen links gegenübergestellt.

Es lässt sich also zusammenfassen, dass für die meisten zahnärzlichen Eingriffe die Marcumar-Behandlung nicht abgesetzt werden soll. Es genügt, wenn die INR am Tag der Behandlungen im unteren therapeutischen Bereich liegt.

Ausnahmen

Eine Ausnahme sind größere chirurgische Eingriffe. Sie erfordern eine Verminderung der Gerinnungshemmung, das bedeutet ein Anheben der INR auf 1,5 bis 2 (entspricht ungefähr einem „Quick“ von 30 bis 40 Prozent, je nach Labor). Dazu wird das Marcumar einige Tage abgesetzt. Das Gegenmittel Konakion wird hingegen nicht empfohlen.

Zu solchen größeren Eingriffen rechnet man:

Extraktionen (Ziehen von Zähnen) oder paradontalchirurgische Eingriffen mit größerer Aufklappung
Vestibulumplastiken
Eingriffe im Oberkiefer mit Weichteilabhebung.
Wenn solche Eingriffe bei Patienten mit hoher Gefährdung durch Gerinnselbildung erfolgen, muss die Zeit, bis die INR wieder im therapeutischen Bereich liegt, durch Heparinspritzen überbrückt werden. Zu diesen besonders gefährdeten gehören Patienten mit:
Thrombose, Embolie oder absoluter Arrhythmie vor weniger als einem Monat
Herzklappenersatz vor weniger als drei Monaten,
mechanischer Mitralklappenprothese unabhängig vom Implantationszeitpunkt
Bei jedem Marcumar-Patienten sollten Vorsorgemaßnahmen beachtet werden, die der Zahnarzt und der Patient treffen können, um Blutungen im Behandlungsgebiet zu verhindern.



Vorsorgemaßnahmen des Zahnarztes, um Blutungen zu verhindern:

die Wunde mit einem selbstauflösenden Material, z. B. Gelatineschwamm, Kollagenpräparat (z. B. Lysostypt, Tissu-Vlieskegel) ausfüllen (keine Gazestreifen verwenden).
Wundränder sorgfältig vernähen, eventuell elektrische Verödung oder Laseranwendung
Verwendung von Gewebskleber (Tissucol oder Beriplast)
ein Aufbisstupfer während der ersten Stunde nach dem Eingriff unterstützt die Blutstillung, eventell Eingliedern einer Verbandplatte
auch eine Spülung der Operationswunde mit einer Ampulle Tranexamsäurelösung 1:2 verdünnt sowie eine Mundspülung in den folgenden zwei bis sieben Tagen vier Mal täglich für je zwei Minuten mit 5 ml 5prozentiger Tranexamsäurelösung hat sich bewährt. Dafür wird eine 500-mg-Tablette in 10 ml Wasser aufgelöst.

Maßnahmen des Marcumar-Patienten, um Blutungen nach dem Eingriff zu verhindern:

stark gewürzte und heiße Speisen sowie koffeinhaltige Getränke meiden
Alkohol- und Nikotinverbot
körperliche Anstrengungen meiden
Kopf möglichst hoch lagern


Quelle:


Herz Club Magazin